Кламмерная система фиксации. Классификация кламмеров

Кламмера в стоматологии используются для двух целей - удержание коффердама (при лечении зубов) и для фиксации съемных протезов. Здесь расскажем о вторых.

Кламмера призваны укрепить съемный протез на челюсти и не дать протезу сделаться буквально съемным. В самый неподходящий момент. Так же они могут передавать нагрузку при пережевывании пищи на зубы (только опорно удерживающие кламмера).

Классификация кламмеров на опорные и опорно удерживающие

опорные

- только удерживают протез на челюсти. Передавая всю жевательную нагрузку на десну.

опорно удерживающие

- не только препятствуют падению протеза, но и нагружают зубы, на которые происходит их опора. Примерно 80% нагрузки они передают на опорные зубы и только остальную на десну.

Какой вариант кламмера использовать? Будет решать стоматолог ортопед на консультации. По количеству оставшихся зубов и их устойчивостью в кости:

Пример: если на челюсти осталось до 4-х зубов и их состояние далеко от идеала, то опорно удерживающие кламмера их явно перегрузят. И через несколько лет будет неминуемое расставание с ними. Опорные - не дадут покинуть зубам преждевременно. Так как не будут их чрезмерно нагружать.

Виды кламмеров по материалам и изготовлению

Самый прочный материал, который подойдет для изготовления кламмеров - металл. Именно они обеспечат максимальный срок службы всего протеза.

При этом они могут быть гнутыми из специальной проволоки или отлиты индивидуально из металла:

Гнутые кламмера

Просты и надежны как автомат Калашникова. Очень долго выдерживают процессы одевания и снимания протезов. При которых им приходится постоянно изгибаться. Они круглые и изготовлены в фабричных условиях. Технология проката самой проволоки обеспечивает им очень хорошие пружинистые свойства. Их можно легко подгибать, изменяя степень удержания протезов. При корректной работе, их можно сделать практически невидимыми. Как в этом случае:

Минусы
Срок жизни кламмера будет зависеть от области крепления его в базисе протеза. Но в случае возможной поломки это легко ремонтируется.

При больших наклонах зубов использовать их без обработки зубов невозможно - тогда придется делать индивидуально литые кламмера.

Литые кламмера

Изготавливаются и отливаются индивидуально.
Разновидностей литых кламмеров много. Общепринята классификация кламмеров Нея: от 1 до 5 типа. Некоторые названы в честь их создателей: 1 тип - Аккера, сдвоенный - Бонвиля, 2 тип - Роуча.

Они являются частью всего каркаса бюгельного протеза. Выбор вида кламмера решается от степени наклона зубов и их формы. Срок жизни зависит от мастерства техника и качества металла. Ведь при одевании и снятии протеза, кламмера должны изгибаться с возвращением в первоначальное положение.

Подгибание их приводит только к временному эффекту и быстрой поломки. В этом случае можно поставить вместо литого - проволочный кламмер.

Эластичные и пластмассовые кламмера

выполняют только удерживающую функцию. Так ненадежны при жевательной нагрузке - или деформируются или могут легко сломаться. Используются в

Кламмер - часть съемного протеза, которая охватывает естественный зуб на 2/3 его окружности и служит для фиксации и стабилизации протеза в ротовой полости, передачи жевательного давления. Кламмер состоит:
1. Плечо - часть кламмера, которая охватывает коронку зуба; распола¬гается непосредственно в зоне между экватором и десной, должно приле¬гать к поверхности зуба на всем протяжении, повторять конфигурацию ко¬ронки зуба и быть упруго прочным.
2. Тело - пружинящая часть кламмера, располагается на контактной по¬верхности коронки зуба (выше или ниже экватора).
3. Отросток - расположен под искусственными зубами и жестко соединя¬ет сам кламмер с базисом протеза.
Классификация кламмеров:
1. По материалу:
- металлические (хтзомоникелевые. хромокобальтовые. золото-платиновые)
- пластмассовые (по Кеннеди)
- сочетание
2. По месту прилегания:
- зубные
- десневые
- зубодесневые
3. По форме:
- круглые
- полукруглые
- ленточные
4. По способу изготовления:
- штампованные
- гнутые -литые
5. По функции:
- удерживающие
- спорно-удерживающие
6. По степени охвата зубов:
- одноплечие
- двуплечие
- двойные
- кольцеобразные
- перекидные
- Т-образные
- многозвеньевые
7. По методу соединения с базисом протеза:
- Стабильное (жесткое);
- Полулабильное (пружинящее) — прерыватели действия;
- Лабильное (суставное).
В бюгельных протезах применяются кламмеры спорно-удерживающего типа, которые состоят из:
1. плеч
2. тела
3. окклюзионной накладки
4. якорной части, которая соединяет кламмер с металлическим каркасом.
Дополнительно в плече кламмера выделяют:
А. Опорную часть - 2/3 длины плеча выше межевой линии. Препятствует боковому смещению протеза; имеет жесткость, т.е. под влиянием сил жева¬тельного давления не деформируется и не пружинит;
Б. Ретенционную (удерживающую) часть - 1/3 часть кламмера ниже меже¬вой линии. Обеспечивает фиксацию протеза.
Ответы на экзаменационные вопросы
II часть
Окклюзионная накладка располагается в продольной межбугорковой борозде; при хорошо выраженных бугорках накладка позволяет частично удерживать зуб от смещения в стороны, когда на него действует сила под углом. Кроме того, накладка передает жевательное давление на зуб.
Побочное действие кламмеров на опорные зубы:
1. Кламмеры стирают эмаль зуба из-за постоянных микродвижений.
2. Кламмеры ухудшают гигиенические условия в полости рта, под ними могут скапливаться остатки пищи, что способствует развитию кариеса опор¬ных зубов.
3. Кламмеры способствуют расшатыванию опорных зубов за счет го¬ризонтальных движений протеза и могут вызывать функциональную пере¬грузку опорных зубов.
Методы соединения кламмера с базисом протеза:
1. Стабильное (жесткое);
2. Полулабильное (пружинящее);
3. Лабильное (суставное).

Москва: погода и ваше здоровье на 26.01.2009

id="0">В Москве и в Московской области сохранится аномально теплая погода с атмосферным давлением в пределах нормы. Относительная влажность воздуха высокая. В ночные и утренние часы местами может опуститься туман.

При пасмурной и сырой погоде недомогание, сонливость могут испытывать люди, страдающие вегето-сосудистой дистонией, артериальной гипотонией, имеющие склонность к астено-невротическим состояниям. При теплой и влажной погоде содержание кислорода в воздухе останется пониженным, поэтому неважно себя могут чувствовать лица, страдающие легочной и сердечной недостаточностью, с воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как артриты, полиартриты, артрозы. При повышенной влажности могут отмечаться и сезонные обострения заболеваний кожи.

Россия: погода и ваше здоровье на 26.01.2009

id="1">На северо-западе и в центре Европейской России сохранится аномально теплая погода с атмосферным давлением в пределах нормы. Относительная влажность воздуха высокая. Будет облачно и с небольшими осадками.

При пасмурной и сырой погоде недомогание, сонливость могут испытывать люди, страдающие вегето-сосудистой дистонией, артериальной гипотонией, имеющие склонность к астено-невротическим состояниям. В теплом и влажном воздухе содержание кислорода в воздухе останется пониженным, поэтому неважно себя могут чувствовать лица, страдающие легочной и сердечной недостаточностью, с воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как артриты, полиартриты, артрозы. При повышенной влажности могут отмечаться и сезонные обострения заболеваний кожи. В Южном федеральном округе сильный порывистый ветер и повышенная влажность воздуха могут спровоцировать обострения заболеваний верхних дыхательных путей, неважно себя могут чувствовать и людей с астматоидными состояниями, с бронхиальной астмой. В Сибири и в Якутии из-за значительных колебаний основных метеопараметров, особенно атмосферного давления, недомогания возможно у людей с вегето-сосудистыми нарушениями.

Госдума приняла закон, устанавливающий пособия родителям по уходу за детьми с онкологическими заболеваниями

id="2">В соответствии с ним застрахованные лица будут получать пособия по уходу за больным ребенком, страдающим злокачественными новообразованиями, за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении.

Как пояснил председатель комитета Госдумы по труду и социальной политике Андрей Исаев, онкологические заболевания, особенно заболевания крови у детей, могут длиться долгое время, и ограничивать время пребывания родителей на больничном листе в таком случае неправильно - "это бухгалтерский подход".

Закон также содержит перечень заболеваний, связанных со злокачественными новообразованиями: речь идет о раке лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.

Пособия, заявила вице-спикер Госдумы Надежда Герасимова, "обеспечат дополнительную материальную поддержку гражданам, имеющим тяжело больных детей". По ее данным, каждый год около 8,5 тыс детей и подростков до 15 лет заболевают различными видами рака. Детская смертность от онкологических заболеваний уступает только смертности от несчастных случаев.

Закон вступит в силу со дня его официального опубликования.

Большинство европейцев-гипертоников не следит за своим давлением

id="3">Более половины европейцев, наблюдающихся у врачей с диагнозом гипертоническая болезнь, не находят нужным контролировать свое артериальное давление и следовать рекомендациям по его стабилизации, таковы печальные выводы, сделанные группой ученых континента под руководством французских исследователей.

Ученые-медики обследовали 1600 пациентов, обращавшихся по различным поводам в медицинские учреждения юго-западного района Лондона /Великобритания/, городов Лимбург в Бельгии и Абруцци в Италии. Среди них 24 проц оказались больны гипертонией при цифрах артериального давления более 140/90 мм рт ст. При этом, даже в случае, когда диагноз был известен пациентам, 56 проц обследованных не стремились ни к контролю за давлением, ни к соблюдению рекомендаций врачей по его стабилизации, отмечается в исследовании.

Одновременно ученые обратили внимание на то, что страдающих гипертонией меньше в стране Туманного Альбиона, чем в городах Бельгии и Италии. Подобные выводы оказались неожиданными, поскольку известно, что жители стран северной Европы подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний в большей степени, чем их южные соседи. Отчасти, полагают ученые, этот парадокс может быть объяснен изменением образа жизни, уходом от привычек и традиций, когда, например, в Лондоне становится модным употребление в пищу овощей, экзотических трав и фруктов. А в южных странах Старого Света, напротив, стали отдавать предпочтение высококалорийной животной пище, богатой холестерином.

Как выяснили исследователи, женщины тщательнее относятся к контролю за давлением и с большей ответственностью, по сравнению с сильным полом, следуют рекомендациям врачей по его стабилизации.

Вместе с тем, как отмечает один из авторов проекта доктор Лиция Яковьелло из Католического университета Кампобассо /Италия/, следует серьезней относиться к безобидной, на первый взгляд, болезни, которой является гипертония. "Наши опасения не безосновательны, поскольку в настоящее время явно недооценивается опасность, грозящая людям с неконтролируемым повышенным артериальным давлением," - заключает она.

Сомневающиеся мужчины все чаще прибегают к пластической хирургии

id="4">Британская ассоциация пластических хирургов отметила заметный рост количества пластических операций по укреплению груди у мужчин: в прошлом году их было проведено 34,1 тысячи - на 44% больше, чем в 2007 году, сообщила вчера воскресная The Independent. Российские медики утверждают, что подмеченная газетой тенденция носит интернациональный характер.

Согласно январскому отчету ассоциации пластических хирургов, на 60% возросло число обращений со стороны мужчин по поводу корректировки верхнего века.

Психологи считают, что мужчин под нож толкают агрессивная реклама и низкая самооценка: они боятся уступить позиции молодым соперникам. Особенно эта тенденция усилилась на фоне кризиса: еще пять лет назад британцы прибегали к пластической хирургии в три раза меньше.

Консультант Британской ассоциации пластических хирургов Раджив Гровер охарактеризовал ситуацию как драматическую.

Популярны у мужчин ринопластика (исправление носа), а также пластические операции на веках, ушах и липосакция (удаление жира) для придания телу атлетических форм. Сейчас в Великобритании на долю пластических операций у мужчин приходится 10% всех косметических хирургических вмешательств.

В России еще 20 лет назад мужчины обращались к пластическому хирургу редко - как правило, только при серьезных травмах, а также в случае облысения или необходимости интимной пластики. Сегодня ситуация кардинально изменилась. На 10 клиенток Института пластической хирургии и косметологии в Москве приходится один клиент (еще пару лет назад соотношение было 30:1).

«Внешний вид - это визитная карточка, - говорит психолог одного из московских медицинских центров Наталия Вешина. - Внешность говорит не только о социальном статусе, уровне достатка, здоровье и образе жизни. Увы, внешность - это еще и набор стереотипов, по которым окружающие будут судить о внутренних, а часто и о деловых качествах человека».

«Приходят совершенно самодостаточные мужчины, которые хотят сделать свою внешность еще лучше, - описали корреспондентам «Газеты» своих клиентов сотрудники одной из столичных частных клиник. - Это касается и формы носа, и изменения разреза глаз, и устранения каких-то возрастных провисаний мягких тканей лица. У женщин сейчас самая распространенная операция - эндопротезирование молочных желез, у мужчин практически то же самое, только они проводят эндопротезирование больших грудных мышц, когда с помощью имплантатов создается более атлетический торс».

Сотрудники медучреждения сообщили, что за последнее время число представителей сильного пола, обращающихся к услугам косметической хирургии, увеличилось на 10-15%.

Кстати, медики отмечают, что с мужчинами работать гораздо сложнее, чем с женщинами: например, они хуже переносят хирургическое вмешательство и вообще более капризны.

В США разрешили исследование с использованием стволовых клеток

id="5">Управление по продуктам и лекарствам США впервые разрешило провести в Америке клинические испытания методики лечения с использованием эмбриональных стволовых клеток, сообщает агентство AP.

10 пациентов с травмами позвоночника, повлекшими повреждение спинного мозга, в течение двух недель получат инъекции препарата стволовых клеток. Испытания проводит калифорнийская компания Geron Corp., специализирующаяся на биотехнологиях. Исследователи должны оценить безопасность подобного метода для здоровья пациентов и успешность лечения.

Теоретически эмбриональные стволовые клетки способны развиться в клетки различных тканей организма. Это позволяет рассчитывать на их применение в лечении последствий травм головного и спинного мозга, а также ряда дегенеративных и онкологических болезней.

Основные возражения по поводу широкого применения таких клеток в медицинских целях - то, что взять их можно только из эмбрионов, полученных в результате абортов. Противники искусственного прерывания беременности и религиозные организации полагают, что любые манипуляции со стволовыми клетками недопустимы. А некоторые представители научных кругов опасаются возможных осложнений: по их мнению, терапия стволовыми клетками может вызвать отторжение тканей и привести к образованию злокачественных опухолей.

Росздравнадзор предложил заморозить цены на жизненно важные лекарства

id="6">В ближайшее время участникам фармрынка могут предложить заключить тарифное соглашение с тем, чтобы ограничить рост цен на медикаменты. Такая "антикризисная" мера была предложена специалистами Росздравнадзора в ходе проведенных совместно с Федеральной службой по тарифам консультаций с участникам фармрынка, сообщает "Российская газета".

Под тарифным соглашением подразумевается временное, пока не пройдено "дно" кризиса, фиксирование максимальных отпускных цен и торговых надбавок поставщиками и продавцами лекарств. При этом условия соглашения будут пересматриваться раз в квартал. Вероятнее всего, речь будет идти обо всем спектре медикаментов, а об ограниченном списке жизненно важных препаратов, сообщила замглавы Росздравнадзора Елена Тельнова.

В случае принятия такого соглашения государство может пойти навстречу бизнесу, к примеру, временно уменьшив или даже обнулив таможенные пошлины и предоставив отсрочки по налоговым платежам. Кроме того, федеральная власть готова обратиться к регионам по поводу арендной платы и преференций по оплате коммунальных услуг для аптек, пояснила представитель Росздравнадзора.

Также в любом случае необходимо будет индексировать средства, отпущенные на выполнение федеральных лекарственных программ для льготников, добавила она.

По словам Тельновой, в двух регионах власти приняли решения, направленные на сдерживание цен. В Ханты-Мансийском АО зафиксированы цены на 28 препаратов "первой необходимости", а в Ингушетии подготовлен законопроект о снижении максимальной торговой надбавки.

Меры, предложенные Росздравнадзором, были в целом поддержаны представителями Минпромторга, Минздравсоцразвития, ФАС и ФСТ. В дальнейшем они будут рассмотрены Минздравсоцразвития и правительством.

По данным Росстата, за год лекарства подорожали на 14,6 процента. Независимые аналитики, в частности "Фармэксперт", заявили о подорожании лекарств на 22-23 процента, причем рост цен начался с октября прошлого года.

23639 0

Среди огромного многообразия кламмеров можно выделить следующие его разновидности:

1) по функции: удерживающие, опирающиеся и опорно-удерживающие. Первые предназначены исключительно для фиксации протезов от вертикальных смещений. Они дополнительно нагружают опорные зубы силами, возникающими при жевательных (размалывающих) движениях, действующими под углом и не способствуют снятию вертикальной нагрузки со слизистой оболочки протезного ложа. Опирающиеся кламмеры предназначены для передачи вертикальных нагрузок на пародонт опорных зубов и способствуют снятию нагрузки со слизистой оболочки протезного ложа. Опорно-удерживающие кламмеры фиксируют протезы на челюстях и позволяют распределять вертикальный и горизонтальный компоненты жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа;

2) по расположению: назубные, надесневые (альвеолярные пелоты), зубонадесневые (кламмеры по Кемени);

3) по типу соединения с базисом-каркасом протеза: жесткое (стабильное), полуподвижное (полулабильное, пружинящее, рессорное), подвижное (лабильное, шарнирное);

4) по методу изготовления: гнутые, литые, сочетанные (комбинированные) ;

5) по конструкции: одноплечие, двуплечие, многозвеньевые, бесконечные, перекидные, кольцевые и т. д.;

6) по материалу: стальные, из КХС, золотоплатинового сплава 750-й пробы, пластмассовые;

7) по профилю сечения: круглые, полукруглые. Диаметр круглых кламмеров от 0,6 до 1,0—1,2 мм.

Применение того или иного вида кламмеров зависит от конкретной клинической ситуации в полости рта и самой конструкции — зубного протеза.

В конструкции любого удерживающего кламмера выделяют три основных элемента: плечо, тело и отросток.

Плечо кламмера — часть кламмера, охватывающая коронку зуба. Оно всегда располагается непосредственно за экватором зуба, в зоне между экватором и десной. Пройдя экватор, плечо кламмера должно прилегать к поверхности зуба на всем протяжении, повторять ее конфигурацию и иметь высокие упругопрочностные показатели. Наибольшей упругостью обладает плечо гнутого проволочного круглого кламмера. Менее эластичны пластмассовые и литые кламмеры.

Свойство тел возвращаться к первоначальной форме после прекращения действия внешних сил, вызвавших деформацию, называется упругостью. Тела, обладающие этими свойствами, называются упругими. Упругая деформация — это способность тела вернуться в первоначальное (исходное) состояние после прекращения действия внешних сил. Если тело после того, как перестали действовать внешние силы, сохраняет хотя бы частично измененную форму, то это явление называется остаточной, или пластической, деформацией. За ней может наступить разрушение предмета.

Между этими крайними состояниями в конструкциях (телах) проявляется способность тела после снятия действия внешних сил медленно возвратиться в исходное состояние. Это называется критическим прогибом.

Металлическая конструкция, полученная методом протяжки, волочения, проката, обладает высокими упругими свойствами, а полученная методом литья — высокой жесткостью, имеет низкие показатели упругости. Чем меньше диаметр проволоки, чем длиннее отрезок свободного конца проволоки (плеча), тем выше упругость.

Чем больше диаметр проволоки, чем короче отрезок свободного конца проволоки (плеча), тем больше жесткость, меньше упругость.

На основании математического анализа фиксирующих способностей гнутых стальных кламмеров установлено, что теоретически кламмеры диаметром от 0,6 до 1, 2 мм способны удерживать протезы от максимальных сбрасывающих усилий, равных по Балтерсу 300 г.

Величина усилий в значительной мере зависит от радиуса окружности (степени выраженности зоны наибольшей выпуклости) вестибулярной поверхности зуба, при фиксации протеза в полости рта. Перемещение кламмера создает условия, при которых вертикально фиксирующие усилия раскладываются на две составляющие — нормальную и горизонтальную. Величина последней при вертикальной силе в 300 г достигает 1, 5 кг. Лишь при прогибе 0,2—0,3 мм плечо кламмера любого диаметра будет «работать» в зоне упругих деформаций. Увеличение крутизны ската поверхности коронки опорного зуба (выраженность экватора) до 0,6—0,8 мм ведет к тому, что плечо кламмера из проволоки любого диаметра будет «работать» в зоне критических прогибов или пластических деформаций. В результате металл «устает», плечо кламмера отгибается или разрушается конструкция. Наряду с этим при отгибе плеча уменьшается площадь соприкосновения с коронкой зуба и увеличивается удельное давление на зуб, которое в зависимости от выраженности экватора достигает 236—900 кг/см2 .

В совокупности возникающие горизонтальные силы и высокое удельное давление дают ключ к пониманию механизма появления патологической подвижности опорных зубов, для пародонта которых эти силы превышают его компенсаторные возможности. Отсюда непременное условие: в соответствии со степенью выпуклости экватора зуба (либо ее задавая при изготовлении искусственной коронки) необходимо подобрать такие диаметр плеча кламмера, его длину и метод изготовления, чтобы плечо «работало» всегда в зоне упругих деформаций и тем самым не оказывало травматического действия на пародонт опорного зуба.

Рис. 124. Окклюзионная (заштрихована) и гингивальная части коронки зуба.

Поверхности коронки зуба, выбранного для кламмерной фиксации, с вестибулярной и оральной сторон имеют линии наибольшей выпуклости в горизонтальном и вертикальном направлениях, при пересечении образующие четыре квадранта (рис. 124). Нумерация квадрантов принята со стороны дефектов зубного ряда: I и II квадранты называются окклюзионными, а в функциональном отношении — опорными; III и IV — соответственно гингивальными и ретенционными.

Расположение плеча кламмера или его частей в соответствующих квадрантах зависит от того, каким методом изготовлено плечо — гнутым или литым, а также от конструкции кламмера.

Рассматривая с этих позиций положение плеч кламмеров на коронке зуба, необходимо плечо гнутого проволочного кламмера располагать в III—IV либо в I—III—IV квадрантах при переходе тела кламмера в плечо, когда тело располагается ближе к окклюзионной поверхности. Непременным условием надежной фиксации съемных протезов от вертикальных смещений является положение плеча сразу за зоной наибольшей выпуклости. Тело кламмера, имея петлеобразный изгиб, является амортизатором при «работе» плеча и всегда должно быть свободно от базисного материала.

Кроме одноплечего удерживающего гнутого кламмера, могут быть применены различные варианты двухплечих кламмеров. Такие кламмеры более надежно выполняют функцию удержания протезов от вертикальных смещений, а при жевании за счет эластичности плеч способствуют амортизации боковых нагрузок на опорные зубы и возвращают протез в исходное положение.

К вариантам удерживающих кламмеров относятся и зубонадесневые кламмеры Кемени. Изготовленные из прозрачной пластмассы, армированные стекловолокном, эти кламмеры эстетичны и вполне удовлетворительны в функциональном отношении (3. С. Есенова, Л. П. Баринова).

Тело кламмера — это мало пружинящая часть, располагающаяся, как правило, выше экватора зуба или на экваторе, на его контактной поверхности. Отросток кламмера расположен под искусственными зубами и жестко соединяет сам кламмер с базисом протеза.

Рис. 125. Действие проволочного кламмера на пародонт опорного зуба при вертикальной (а) и горизонтальной (б) нагрузке на седловидную часть.

При вертикальной нагрузке на пластиночный протез последний погружается в подлежащие ткани на величину, пропорциональную степени податливости слизистой оболочки протезного ложа. При этом седловидная часть смещается не строго вертикально, а несколько наклонно за счет большего смещения дистального конца. При таком смещении (рис. 125) плечо кламмера смещается к маргинальному краю, а открытый конец плеча кламмера как бы отодвигает и опрокидывает кзади опорный зуб.

Смещенный корень сдавливает ткани пародонта в маргинальной части дистальной поверхности и с медиальной поверхности у верхушки корня. Степень смещения зуба зависит и от жесткости плеча: чем ниже модуль упругости, тем больше механическое смещение зуба. С увеличением силы давления возрастает степень смещения зуба, но погружение протеза ограничивается рефлекторно вследствие чувствительности слизистой оболочки к давлению. При появлении неприятных или болевых ощущений вступает в действие гингивомускулярный рефлекс (см. рис. 101, 2).

В участках с Малоподатливой слизистой оболочкой это может создавать зоны повышенного жевательного давления. При боковых окклюзионных движениях часть жевательной нагрузки через удерживающий кламмер перераспределяется на пародонт опорных зубов, но в крайне нежелательном для его структурных элементов горизонтальном направлении. Это может привести к развитию в них деструктивных и атрофических процессов. Смещение протеза под влиянием боковых сил приводит к горизонтально направленному давлению на пародонт группы зубов, так как начинают «работать» вестибулярное плечо кламмера балансирующей стороны и оральная часть базиса, прилегающая к зубам на рабочей стороне. На рабочей стороне седловидная часть совершает незначительное вращательное движение, которое передается зубу, несущему кламмер.

Изучение динамики съемного пластиночного протеза позволяет констатировать наличие побочного действия как базиса протеза, так и кламмеров.

Указанные неблагоприятные воздействия съемных протезов с удерживающими кламмерами возможно в определенной степени нивелировать за счет правильного выбора кламмерной линии и оптимального числа кламмеров. В зависимости от класса дефекта по Кенеди кламмерная линия может проходить в поперечном, диагональном, сагиттальном направлениях. При определении количества кламмеров, их конструктивных особенностей следует руководствоваться стремлением снять полностью побочные действия на пародонт опорных зубов. Это можно сделать, увеличивая количество кламмеров до трех, четырех; удлиняя плечи, разместив их на два опорных зуба; применяя многозвеньевой кламмер; переходя к лабильному соединению кламмера с базисом протеза.

Последнее обязательно при наличии концевого седла (см. рис. 128).

Удерживающие кламмеры, обладая определенными достоинствами в плане фиксации съемных протезов на челюстях, в силу своих конструктивных особенностей не могут выполнять опорной функции, т. е. предотвращать перегрузку тканей протезного ложа и предупреждать смещение протеза в вертикальном направлении под давлением пищевого комка.

Наиболее совершенным типом кламмера, осуществляющим, одновременно все три функции: опорную, стабилизирующую и ретенционную является опорно-удерживающий кламмер (см. рис. 123, II).

Конструкция литого опорно-удерживающего кламмера включает четыре основных элемента: два плеча — вестибулярное и оральное; окклюзионную накладку, располагающуюся на окклюзионной поверхности зуба; тело, являющееся соединяющим элементом, его положение на зубе вариабельно, так как зависит от конструкции кламмера; отросток, или хвостовик, который соединяет сам кламмер с металлическим каркасом бюгельного протеза или уходит в толщу базиса пластиночного протеза.

В плече кламмера в свою очередь различают стабилизирующую и ретенционные части. Стабилизирующая часть плеча более длинная и жесткая и наряду с окклюзионной накладкой не подвергается деформации. Ретенционная часть — более короткая, характеризуется высокими упругопрочностными показателями.

Решая вопрос о правильном расположении плеч литого опорно-удерживающего кламмера, исходят из того, что они литые и имеют различную величину сечения по протяжению. У своего основания плечо расширено и утолщено, а ближе к концу сужается и истончается, в результате чего возрастает упругость. Поэтому положение литого плеча на коронке диагональное — из I квадранта оно переходит в IV квадрант в области пересечения вертикальной и горизонтальной выпуклостей. Плечо может также занимать положение во II—II I квадрантах. Располагаясь в двух различных в функциональном отношении зонах коронки, литое плечо жесткого опорно-удерживающего кламмера выполняет двойную функцию: 2 /3 ег о, расположенные в I или II квадранте, выполняют опорно-стабилизирующую (охватывающую) функцию, а У3, занимающая III или IV квадрант, — ретенционную.

При этом удержание протеза осуществляется как от вертикальных смещений (переход за горизонтальный экватор), так и от смещения базиса в дистальном направлении (переход плеча за зону вертикальной выпуклости). Стабилизирующая часть плеча располагается с вестибулярной и оральной сторон зуба. В силу своей жесткости она препятствует смещению зуба при действии на него сил, направленных под углом или горизонтально, и одновременно смещению протеза в горизонтальном направлении.

Ретенционная часть плеча расположена у зубов верхней челюсти над экватором, а у зубов нижней челюсти — под экватором. Обладая высокими пружинящими свойствами, эта часть плеча кламмера легко проходит экватор и плотно охватывает зуб, осуществляя надежную ретенцию протеза от вертикального смещения.

Учитывая тот факт, что упругие свойства концевого отдела плеча литого кламмера ограничены и зависят от конструкции кламмера, необходимо точно определить его положение в ретенционной зоне (III, IV квадранты). Последнее достигается в параллелометре с помощью специальных диагностических стержней с измерительными площадками, ширина свободной части которых равна 0,25; 0,50 и 0,75 мм. Одновременное соприкосновение диагностического стержня и края площадки с поверхностью зуба при заданном положении модели и определит глубину погружения ретенционной части плеча литого кламмера (глубину ретенции). При малой величине поднутрения можно удлинять плечо кламмера с увеличением его сечения (жесткое плечо); при большей величине поднутрения, естественно, необходимо уменьшить сечение, тем самым увеличив упругие свойства.

Существенным конструктивным элементом в опорно-удерживающем кламмере является окклюзионная накладка, через которую с базиса с искусственными зубами воспринимается и передается жевательное давление на пародонт опорных зубов. От того, насколько правильно будет сформировано ложе для окклюзионной накладки и какова будет его протяженность по окклюзионной поверхности, зависит правильность передачи жевательного давления на пародонт. Наиболее благоприятными для пародонта опорных зубов являются осевые (аксиальные) нагрузки. Поэтому накладка, занимающая всю продольную фиссуру жевательных зубов, располагающаяся с медиальной и дистальной сторон окклюзионной поверхности, а также со стороны, где опорный зуб имеет рядом стоящие зубы, передает нагрузку вдоль оси зуба.

Более сложное взаимодействие окклюзионной накладки с опорным зубом возникает, если накладка располагается со стороны дефекта зубного ряда. Если протяженность накладки до "/2 длины окклюзионной поверхности и дно ложа по отношению к оси опорного зуба имеет тупой угол, то окклюзионная накладка вместе с плечами кламмера вызывает наклоняющий вывихивающий момент. Результатом такого воздействия являются расширение периодонтальной щели, разрушение волокон периодонта, появление патологической подвижности опорных зубов. Если протяженность ложа увеличить и перейти за середину окклюзионной поверхности, то направление передаваемого давления будет приближаться или совпадать с осью зуба.

На каком бы зубе ни располагали окклюзионную накладку и с какой бы его стороны, ложе для нее должно отвечать следующим требованиям: а) основание ложа по отношению к аксиальным нагрузкам должно образовывать угол 90° или приближающийся к нему. Переход дна на проксимальную поверхность не должен иметь острой грани; б) в сечении ложе должно быть полуовальным, дно — сферической формы, а не ящикообразным.

Эти требования правомерны как к опорным зубам без покрытия искусственными коронками, так и при изготовлении искусственных коронок под опорно-удерживающий кламмер.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что в функциональном отношении окклюзионная накладка передает опорному зубу всю вертикальную нагрузку при жевании или часть ее, препятствует погружению протеза в слизистую оболочку под нагрузкой, создает и восстанавливает окклюзионный контакт протеза с антагонистами. Характер передачи нагрузки опорному зубу через окклюзионную накладку зависит от места ее расположения, ее величины и формы созданного для нее ложа.

Окклюзионная накладка может являться конструктивной частью опорно-удерживающего кламмера или самостоятельным функциональным звеном в конструкции, например, бюгельного протеза.

К настоящему времени разработано множество конструкций литых опорно-удерживающих кламмеров. Фирмой Ney систематизированы и выделены основные типы.

Первый тип — жесткий опорно-удерживающий кламмер Аккера. У кламмера ретенционную функцию выполняют лишь дистальные концы (1/3 или 1/4 длины плеча) вестибулярного и орального плеч. Оптимальной глубиной ретенции является 0,25— 0,5 мм. При этом линия обзора при пересечении с вертикальным экватором образует большие по площади I и IV квадранты, т. е. при первом варианте ее прохождения. Следует, однако, помнить, что расположение этого типа кламмера со стороны дефекта без дистального ограничения может вызвать наклоняющий момент у опорного зуба.

Второй тип — эластический опорно-удерживающий кламмер Роуча с Т-образно расщепленными концевыми отделами плеч. Высокие пружинящие свойства его обусловлены значительным удлинением тела и отростка, отходящих от каркаса бюгельного протеза. Оптимальная глубина ретенции 0,5 мм. Этот тип кламмера рекомендуется выбирать при резко диагональном прохождении линии обзора, на опорном зубе (3-й вариант) или при значительном приближении к окклюзионной поверхности (4-й вариант). Т-образное плечо, как правило, располагается в гингивальных квадрантах — III и IV. Возможны варианты, когда часть расщепленного плеча лежит на пересечении линии обзора и располагается в I или II квадрантах, т. е. в обратнодиагональном положении по отношению к резко диагональному расположению линии обзора. Наиболее целесообразным считается использовать этот тип кламмера при дистально неограниченных дефектах (I— II классы по Кенеди).

Третий тип — кламмер комбинированный, состоящий из жесткого плеча кламмера Аккера и эластического плеча кламмера Роуча. Глубина ретенции, расположение плеч в зависимости от прохождения линии обзора соответствуют таковым у рассмотренных ранее типов кламмеров. Комбинированный кламмер рекомендуется применять при дистально неограниченных дефектах; в случаях, когда опорные зубы имеют наклон в сторону языка и линия обзора на поверхностях зуба имеет различные направления и уровень расположения. Жесткое плечо кламмера Аккера располагается с вестибулярной стороны, а эластическое Т-образное — с язычной. Возможно и обратное расположение плеч.

Четверты й тип — одноплечий кламмер заднего (обратного) действия. По своим конструктивным элементам и применению в зависимости от расположения линии обзора в настоящее время принято этот тип подразделять на две разновидности. Подтип А характеризуется тем, что язычная часть плеча заканчивается медиальной окклюзионной накладкой и переходит в жесткое тело — отросток, соединяющий кламмер с металлическим каркасом съемного протеза. Исходя из этого, язычная часть плеча жесткая и располагается в I—II квадрантах. Дистально-проксимальная и вестибулярная части плеча обладают упругими свойствами и располагаются в IV—III квадрантах с вестибулярной стороны.

Нередко они могут нести дополнительную окклюзионную накладку со стороны дефекта. Этот подтип кламмера рекомендуется применять при I — II классах дефектов, когда линия обзора проходит по второму варианту, с глубиной ретенции 0,25 мм.

Для подтипа Б характерно жесткое тело — отросток с вестибулярной стороны соединяет кламмер с каркасом и находится в 1 —II квадрантах, окклюзионная накладка располагается со стоI роны дефекта, язычная часть плеча упругая и размещается в IV— III квадрантах. Показано применение при наклоненных орально премолярах, когда линия обзора проходит по пятому варианту. Глубина ретенции 0,25 мм.

Пятый тип — круговой, или кольцевой. Рекомендуется для расположения на одиночно стоящих молярах. При вестибулярном наклоне верхних моляров линия обзора проходит по четвертому варианту и ретенционная часть плеча кламмера располагается с вестибулярной стороны в IV — III квадрантах. У моляров нижней челюсти с язычным наклоном ретенционная часть плеча кламмера располагается с язычной стороны в соответствующих квадрантах. Противоположная часть плеча имеет дополнительную стабилизирующую дугу, придавая жесткость конструкции и устойчивость зубу. Кламмер имеет две окклюзионные накладки — с медиальной и дистальной стороны. Рекомендуемая глубина ретенции 0,5—0,75 мм.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Классификация кл аммеров, показания к применению

Опорно-удерживающие кламмеры

Большую роль в развитии кламмерного крепления сыграло распространение дуговых (бюгельных) протезов. Ревизия старых способов фиксации привела к введению комбинированного, т.е. опорно-удерживающего кламмера, состоящего из опорного элемента в виде окклюзионной накладки и двух плеч. В начале форма плеча проволочного удерживающего кламмера была воспроизведена в комбинированном кламмере. Но в последующем плечу опорно-удерживающего кламмера была придана другая форма, в результате которой оно превратилось из удерживающего в опорно-удерживающий.

Родоначальником литых кламмеров считают опорно-удерживающий кламмер Аккера, предложенный в 1926 г. Он состоял из двух плеч, повторяющих форму плеч проволочного удерживающего кламмера, и окклюзионной накладки. Он обладал большой жесткостью и массивностью, что предопределило одно из главных условий его использования - предварительное покрытие опорных зубов коронками со строго параллельными стенками, обеспечивающими беспрепятственное наложение протеза.

Самые незначительные погрешности в создании параллельности боковых поверхностей металлических коронок или непараллельное положение опорных зубов препятствовало наложению дуговых протезов или создавало условия для развития травматической окклюзии. Крепление обеспечивалось большой площадью и плотностью охвата опорного зуба, а также жесткостью кламмера. Эти недостатки конструктивного характера были присущи и более поздним типам кламмеров - Бонвиля, Джексона, Райхельмана, Свенсона. По мере пользования протезами фиксирующие свойства таких кламмеров ослабевали. С одной стороны, это было связано с погрешностями в создании параллельности опорных зубов и последующим сошлифовыванием части сплава при проверке кламмера, а с другой - разгибанием или поломкой кламмера при длительном пользовании протезом. Попытки усилить фиксирующие свойства кламмера подгибанием его плеч приводили к деформации и еще большему ослаблению фиксирующих свойств кламмера.

Кроме клинических и лабораторных трудностей, серьезные недостатки имела и технология литья, препятствующая получению точных каркасов дуговых протезов из-за усадки сплавов.

Создание новых рецептур кобальто-хромовых и золото-платиновых сплавов, а также совершенствование технологии литья позволили устранить имевшиеся ранее недостатки. Литые детали из кобальто-хромового сплава стали обладать большой твердостью и достаточной эластичностью. Точность литья удалось повысить путем применения огнеупорных моделей. Наконец, последней предпосылкой, способствовавшей совершенствованию цельнолитых каркасов съемных протезов, явилась предложенная в Америке кламмерная система фирмы Нея. Авторы ее, исходя из особенностей анатомической формы естественных зубов - наличия экватора - предложили изменить форму плеча, придав ему конусовидную форму, и его положение на поверхности опорного зуба в соответствии с топографией межевой линии. Под словом "межа", заимствованным из русского языка, понимают черту, разделяющую две плоскости, рубеж, грань, границу. Термин "межевая линия" может иметь и синонимы, например "разделительная линия". Но ее нельзя называть "линией обзора" или "направляющей линией", так как исказится подлинный смысл рассматриваемого явления, поскольку речь идет лишь о разграничении поверхности зуба на опорную и удерживающую зоны. Она не может называться и "экваторной линией", обозначающей наибольший периметр зуба и являющейся анатомическим понятием. Межевая линия определяется на гипсовой диагностической модели с помощью параллелометра и никогда не совпадает с экватором в связи с непараллельным расположением зубов и разной формой цоколя модели и, следовательно, ни в коем случае не может быть идентифицирована с ним.

При изучении опорных зубов в параллелометре выясняется, что межевая линия на каждом опорном зубе имеет определенную топографию, зависящую от его анатомической формы, положения на альвеолярной части челюсти и ориентации зубного ряда гипсовой модели. Последнее обусловлено, во-первых, формой ее цоколя, а, во-вторых, положением модели на столике параллелометра. Таким образом, все эти факторы непосредственно влияют на форму и положение межевой линии, а следовательно, и на размеры и конфигурацию так называемых опорной и удерживающей зон. Та часть поверхности опорного зуба, которая находится между межевой линией и десневым краем, называется удерживающей (ретенционной) или придесневой. Часть же коронки зуба, расположенная между межевой линией и окклюзионной поверхностью, называется опорной (окклюзионной) частью.

Жесткая верхняя часть плеча кламмера вместе с окклюзионной накладкой должна находиться выше межевой линии, а более эластичная нижняя часть, суживающаяся к краю плеча и имеющая форму рога, опускаться под нее к десневому краю. Наиболее важной для фиксации протеза является удерживающая зона, располагающаяся между межевой линией и десневым краем. Одной из главных ее характеристик является так называемое поднутрение, под которым следует понимать пространство, расположенное под межевой лийиёй и ограниченное анализирующим стержнем параллелометра, десной и поверхностью зуба в этом месте. В зависимости от глубины поднутрения выбирают место для расположения удерживающей части плеча кламмера, обеспечивающей фиксацию протеза.

Как известно, перелом проволочного кламмера всегда происходит в месте его выхода из базиса, поэтому тело литого кламмера и верхнюю часть его плеча стали делать толстыми. Определенное положение на зубе, жесткость этой части кламмера позволяют ему не только служить опорой, но и противодействовать боковому смещению протеза. В то же время плечо литого кламмера новой системы приобрело конусовидную форму. Нижняя его часть, более тонкая, стала обладать пружинящими свойствами, а утолщенная верхняя сохранила жесткость всей конструкции кламмера. Изменение толщины поперечного сечения плеча повысило требования к качеству литья. Кобальто-хромовые сплавы, обладая большой текучестью и малой усадкой, позволили получать достаточно точное, тонкое и ажурное литье всех деталей дугового протеза, в том числе и сложных конструкций кламмеров.

Наряду с этим кламмеры сохранили отличительную черту прежних конструкций - жесткое соединение с каркасом. Этот способ соединения подвергается критике со стороны отдельных авторов. Так, В.И. Кулаженко с соавт. (1975) считают его непригодным при протезировании больных с заболеваниями пародонта, поскольку в этом случае жевательная нагрузка передается только на опорные зубы.

Неравномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и десной считается главным недостатком такого соединения (Соснин Г.П., 1961). Одним из способов устранения неравномерного распределения нагрузки на ткани протезного ложа считается перенесение опорно-удерживающего кламмера на передние зубы.

В то же время жесткое соединение кламмера с каркасом многими авторами считается сегодня наиболее практичным, поскольку дает возможность освободить слизистую оболочку беззубого альвеолярного отростка от излишнего давления путем передачи большей его части на опорные зубы. Даже при заболеваниях пародонта литые опорно-удерживающие кламмеры разгружают зубы с наиболее поражённым пародонтом за счет зубов с лучше сохранившимся опорным аппаратом, например при применении съемных шин-протезов. Рассчитывать на ослабление травматической окклюзии за счет передачи большей части жевательного давления на слизистую оболочку протезного ложа вряд ли целесообразно, поскольку оставшиеся зубы-антагонисты вновь окажутся в состоянии функциональной перегрузки. Последняя к тому же усугубляется у таких больных быстротечностью атрофических процессов в альвеолярном отростке под базисом съемного протеза. Решение проблемы, на наш взгляд, заключается в более точном определении степени нагруженности тканей протезного ложа, поддерживающих оптимальное состояние обменных процессов в них, с помощью специальных расчетов, например с использованием математических моделей.

Кламмеры фирмы Нея

В связи с большой эффективностью использования в клинической практике кламмеров фирмы Нея мы решили выделить их в отдельную группу. протез кламмер коронка

В систему кламмеров фирмы Нея входят и некоторые известные литые кламмеры, в том числе и конструкция Аккера.

Система кламмеров фирмы Нея представлена пятью типами.

Кламмер первого типа (кламмер Аккера) удачно объединил в себе положительные свойства многих кламмерных конструкций, что и явилось причиной его большого распространения. Он имеет два плеча в форме рога, соединяющихся на контактной поверхности зуба, обращенной к дефекту, с окклюзионной накладкой. Жесткие части кламмера этого типа не обладают пружинящими свойствами. По этой причине расположение их в зоне поднутрения вызовет затруднение с наложением протеза, потребуется стачивание кламмера изнутри, что приведет к нарушению его стабилизирующих свойств. Поэтому жесткие опорные части кламмера должны располагаться только над межевой линией. Кончик плеча этого вида кламмера суживается и располагается под межевой линией. Способность этой части плеча пружинить обеспечивает кламмеру удерживающие свойства.

Кламмер второго типа (кламмер Роуча) представлен окклюзионной накладкой, соединенной с телом и двумя Т-образными плечами. Этот кламмер иногда называют раздвоенным или расщепленным. Т-образная форма плеча и способ соединения его с телом кламмера обеспечивают плечу практически идеальные пружинящие свойства. Именно поэтому Т-образное плечо может пересекать межевую линию или целиком располагаться под ней.

Окклюзионная накладка этого кламмера обеспечивает жесткую опору, а пружинящие плечи создают хорошую фиксацию. Жесткая часть кламмерных плеч обычно мала или отсутствует вовсе, а потому кламмер не обладает достаточной стабилизацией в трансверзальном направлении.

Большое значение для выполнения функции кламмерами этого типа имеют пружинящие свойства связующего соединения. Последнее должно равномерно суживаться от тела кламмера к пружинящим концам, что и придает ему пружинящие свойства. Связующее соединение может присоединяться к центру плеча кламмера (Т-образная форма соединения) или в других случаях - к его кончику (L-образная форма соединения).

Третий тип кламмера часто называют кламмером первого--второго типа или комбинированным. Это название отражает его конструкцию, поскольку одно его плечо является частью кламмера первого типа, а второе - частью кламмера второго типа. Кламмер этого вида по своим свойствам почти не уступает кламмеру Аккера. Жесткая окклюзионная накладка обеспечивает хорошую опору, а плечи кламмера создают достаточную опору и крепление.

Кламмер четвертого типа часто называют одноплечим. При расположении его на опорных зубах руководствуются следующим правилом. Жесткая часть кламмера располагается выше межевой линии, например на щечной поверхности (если зуб наклонен в язычную сторону), где имеется большая опорная поверхность, позволяющая расположить эту часть кламмера без нарушений окклюзии. Затем кламмер огибает дистальную поверхность зуба, где его окклюзионная лапка ложится в фиссуру и переходит на язычную поверхность. Здесь он пересекает межевую линию и располагается своим пружинящим концом в пришеечной части, обеспечивая фиксацию протеза.

Соединение с каркасом протеза в зависимости от наклона зуба может располагаться с язычной (небной) или с вестибулярной поверхности. Когда оно располагается с язычной или небной поверхности, его называют кламмером обратного действия, если с вестибулярной - говорят о кламмере заднеобратного действия. Таким образом, у этого кламмера имеется две разновидности. Поскольку этот кламмер обеспечивает одностороннюю ретенцию, показано для усиления фиксирующего действия кламмерной системы применение ему подобного или другого кламмера с противоположной стороны.

Кламмер пятого типа называется одноплечим кольцевым. Тело кламмера лежит на опорной поверхности, почти полностью окружая зуб, отчего его и называют кольцевым. Пружинящий кончик плеча кламмера заходит в пришеечную зону на стороне наклона и создает здесь очень слабый пункт ретенции. Имея две окклюзионные накладки и почти кругом охватывая зуб, он обеспечивает хорошую опору, но фиксирующие его свойства выражены слабо. Поэтому применение этого типа кламмера, как и обратнодействующих, должно предусматривать усиление фиксации подобным или другим видом кламмера с другой стороны. Для увеличения жесткости кольцевидного кламмера создают второе, как бы раздваивающееся укрепляющее плечо, идущее или от дуги, или от другой части каркаса.

Разновидности опорно -удерживающих кламмеров других систем

Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и другие разновидности кламмеров, отличающиеся количеством плеч и формой. К таким кламмерам относится прежде всего кламмер Бонвилля, представляющий собой двойной опорно-удерживающий кламмер с двумя окклюзионными накладками на контактирующие жевательные поверхности зубов. Таким образом, кламмер имеет четыре плеча и сливающиеся друг с другом окклюзионные накладки, охватывает два рядом стоящих зуба, обладает хорошими фиксирующими свойствами и показан при односторонних концевых изъянах, сочетающихся с непрерывным зубным рядом с противоположной стороны челюсти. Его чаще располагают между молярами или моляром и премоляром.

Джексон предложил так называемый перекидной кламмер, плечи которого располагаются в межзубных бороздках и кольцевидно замыкаются с вестибулярной стороны. Такой кламмер может быть проволочным или литым. Для его применения необходимы достаточная высота коронок зубов и выраженный экватор.

Существует мнение (Курляндский В.Ю., 1965 и др.), что при односторонних концевых дефектах применение кламмеров Бонвиля и Джексона малоэффективно. В.И. Кулаженко и С.С. Березовский (1975) не согласны с таким выводом и считают, что они могут быть полезны, но в несколько измененном варианте. При укороченном зубном ряде и незначительной высоте коронок зубов эти кламмеры авторы предлагают изготовлять только после предварительной сепарации между молярами или моляром и премоляром в зависимости от расположения дефекта и его величины. Препарированные зубы покрываются коронками с выраженным экватором на вестибулярной поверхности зубов. Плечи кламмеров делают длинными с фиксацией за счет удерживающей зоны. При выраженном экваторе и хорошо развитых коронках необходимость в сепарации, по мнению авторов, отпадает. Кроме того, на наш взгляд, эта проблема должна рассматриваться несколько шире, поскольку выбор конструкции и количества кламмеров определяется многими факторами: видом и локализацией дефекта, его протяженностью, состоянием оставшихся зубов и их пародонта и др. Наконец, при конструировании протеза и решении вопроса о его фиксации могут использоваться одновременно несколько разных видов кламмеров, дополняющих друг друга.

К опорным относится и поперечный кламмер Райхельмана, имеющий окклюзионную накладку, проходящую по жевательной поверхности опорного зуба в вестибуло-оральном направлении и соединяющую оба плеча. Такая форма накладки благоприятна для распределения вертикального жевательного давления. Плечи кламмера, располагающиеся со щечной и язычной сторон опорного зуба, особенно устойчивы к горизонтальным компонентам жевательного давления.

Еще одной разновидностью опорного кламмера является многозвеньевой или непрерывный, который впервые применил Brach в 1924 г. Автор расположил его у шеек нижних передних зубов с язычной стороны. Такое положение кламмера при оседании протеза приводило к травме межзубных сосочков и не способствовало передаче жевательного давления на зубы. Этот недостаток устранил Кеппеау, перенесший его на зубные бугорки передних зубов, что сразу же придало кламмеру опорные свойства. Кламмер представляет собой вариант продленного кламмера, состоящий из нескольких звеньев. В одних случаях он является продолжением плеча опорно-удерживающего кламмера, а в других может непосредственно соединяться с каркасом дугового протеза или металлическим базисом. Непрерывный кламмер может являться шинирующим приспособлением или выполнять функцию несущей части, когда, например при потере отдельных резцов, на нем могут укрепляться искусственные зубы. Кроме того, непрерывный кламмер применяется для распределения горизонтальных напряжений или предохранения протеза от опрокидывания в качестве непрямого фиксатора.

Оригинальными следует признать конструкции литых кламмеров, предложенные в 1930 г. Roach. Главной особенностью их является способность обеспечить фиксацию протеза даже при минимальной глубине поднутрения ретенционной зоны опорных зубов. Кламмеры представляют собой как бы расчлененные между собой элементы опорио-удерживающих кламмеров в виде пальцевидных отростков и укороченных Т-образных плеч. Кламмеры Роуча были использованы при создании кламмерной системы фирмы Нея, кламмеров Бонихарта. Небольшая площадь прилегания плеча к поверхности опорного зуба снижает вероятность развития кариеса, а возможность размещения плеча при небольшой глубине поднутрения у шеек передних зубов делает их эстетически наиболее выгодными.

Группу ажурных литых кламмеров, позволяющих использовать для ретенции мельчайшие анатомические особенности строения коронок опорных зубов, предложил Бальтерс. Подобные разновидности кламмеров были предложены также Elbrecht, Сrozatov и др.

Как уже отмечалось, первой задачей при конструировании кламмеров является обеспечение надежной фиксации протеза. Вторая задача заключается в достижении наиболее рационального распределения жевательного давления между тканями протезного ложа. Решение последней представляет значительные трудности. Дело в том, что податливость тканей, воспринимающих жевательное давление, имеет существенные различия. Так, вертикальная физиологическая подвижность зубов, по данным N. Muhlemann, находится в пределах 0,04 мм, а податливость слизистой оболочки, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, составляет 0,3-- 0,9 мм и, следовательно, примерно в 10--30 раз больше, чем подвижность зубов. Таким образом, при жестком соединении кламмера с базисом при большей податливости слизистой оболочки основная часть жевательного давления падает на опорные зубы, вызывая их функциональную перегрузку. Попытки создать более благоприятные условия для распределения жевательного давления привели к необходимости разработки других видов соединения кламмера с базисом протеза. "Гак, в начале XX столетия для этой пели начали применять шарнирные устройства. А.М. Гузиков предложил шаровидный шарнир, М.А. Соломонов - шароамортизатор, В.И. Кулаженко - одно- и двухосевые шарниры, С.Д. Майорчик -- моноредуктор, И.М. Оксман и Л.М. Демнер - шарнир-защелку, А.Biaggi - сложный шарнир типа аттачмена с пружиной и винтом, Muller Frey - одноосевые шарниры типа аттачмен-шарнир, Steiger - вращательный шарнир, О.Д. Кумейская - проволочный шарнир в сочетании с литым кламмером, суставные соединения на телескопических коронах были предложены Hruska, Reichborn.

Наибольшую известность получил шарнир, разработанный Jantzen (1959), выпускаемый серийно. При моделировке каркаса дугового протеза его подогревают и устанавливав между восковыми заготовками кламмера и креплением для пластмассового базиса. После отливки каркаса получают шарнирное соединение кламмера с базисом.

Оценка состояния тканей протезного ложа показала что наибольшее давление приходится на дистальный участок базиса. Именно здесь чаще всего обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки протезного ложа. В то же время при нагрузке протеза рядом с опорным зубом не исключается развитие здесь травматической окклюзии

Пытаясь устранить эти недостатки одношарнирного соединения, В.И. Кулаженко (1963) разработал двухосевой шарнир который имеет две оси вращения на соединительной планке между кламмером и базисом протеза. В этом способе соединения удалось достичь равномерного распределения жевательного давления по всей поверхности альвеолярного отростка Наблюдения автора показали, что при использовании такого шарнира слизистая оболочка под базисом протеза не воспаляется стойкость ее капилляров находится в пределах нормы, а опорные зубы сохраняют устойчивость. Признано, что такое соединение особенно показано при протезировании больных с большими концевыми дефектами зубных рядов или при генерализованных заболеваниях пародонта.

Стремление добиться равномерного распределения нагрузки между тканями пародонта и беззубого альвеолярного отростка привело к созданию пружинящего соединения кламмера с базисом протеза. Для проявления пружинящего эффекта необходимы определенные физические свойства пружины и прежде всего эластичность, под которой понимают силу, с которой пружина выравнивает полученные ею изменения формы.

Некоторые авторы высказываются против применения пружин, полагая, что они недостаточно упруги и поэтому не пригодны для выравнивания нагрузки ее упругость проявляется только тогда, когда нагрузка в виде растягивающих и разрывающих усилий уже воздействовала на опорный зуб или альвеолярный гребень. Тем не менее следует иметь в виду одно важное преимущество этого вида соединения - пружина способствует выравнивающему распределению жевательного давления между тканями протезного ложа.

По мнению Л.М. Перзашкевич с соавт, (1974), пружинящие соединения показаны тогда, когда необходимо уменьшить нагрузку на опорные зубы за счет повышения функциональной нагрузки на беззубый альвеолярный отросток, например при сокращении количества оставшихся зубов или когда опорные зубы недостаточно устойчивы или имеют признаки заболевания пародонта. Кроме того, как считают авторы, пружинящие соединения следует применять в тех случаях, когда гребни беззубого альвеолярного отростка покрыты слизистой оболочкой, обладающей большой упругостью.

Попытки использовать математические расчеты для конструкции пружинящего соединения не увенчались успехом. Необычные взаимоотношения биологического субстрата тканей протезного ложа требуют достаточно сложных математических расчетов. Кроме того, задача усложняется необходимостью точного расчета пружин заданной упругости, зависящих не только от формы, длины и профиля поперечного сечения, но и от состава сплава, режима его термической обработки и др. Таким образом, пружинящие или полулабильные соединения кламмера с базисом протеза требуют очень точных расчетов, обеспечивающих равномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и мягкими тканями протезного ложа. Теоретические же поиски решения этой проблемы вполне оправданы и, надо полагать, с использованием новых подходов найдут практическое применение.

Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации

Опорные зубы для установки частичного съемного протеза должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего они должны быть устойчивыми, иметь хорошо выраженную анатомическую форму и достаточно высокую клиническую коронку. Зубы, имеющие низкую, конусовидной формы клиническую коронку или обнажение шейки, мало пригодны для кламмерной фиксации. Но они могут быть включены в число опорных зубов после специальной подготовки.

При выборе опорных зубов следует тщательно изучать окклюзионные взаимоотношения. При тесном окклюзионном контакте очень трудно, а иногда и невозможно, поместить в фиссуру опорный элемент кламмера - окклюзионную накладку - без нарушения окклюзионных взаимоотношений. Подобная ситуация может быть поводом для использования под размещение опорного элемента другого зуба, для создания специального ложа либо покрытия этого зуба искусственной коронкой.

Опорные зубы могут иметь патологическую подвижность. В этом случае их следует шинировать с рядом стоящими более устойчивыми зубами. При выявлении хронических околоверхушечных очагов воспаления они могут быть использованы для опоры только после пломбирования корневых каналов.

При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные задачи :

а) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи;

б) обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую беззубые альвеолярные отростки.

Особое значение в решении этих задач приобретает ясное представление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смещающих протез: силы тяжести, жевательного давления и силы тяги.

Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализуется опорными зубами, альвеолярными отростками с покрывающей их слизистой оболочкой. В этом случае она способствует удержанию протеза на челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных условиях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при двусторонних концевых изъянах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы тяжести.

Жевательное давление также способствует смещению протеза. Во-первых, под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челюсти. Эта сила тяги усиливает опрокидывающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Вращение протеза происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного давления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях - вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. В зависимости от выбранного способа фиксации смещение протеза может преобладать в какой-либо одной плоскости. Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает характер смещения протеза под действием жевательного давления настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съемного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззубого альвеолярного отростка и т.д.

Таким образом, сохранение опорных зубов и предупреждение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации является важной проблемой. Один из способов ее решения - правильное расположение кламмерной линии. Под ней понимают воображаемую линию, проходящую через опорные зубы, т.е. кламмерная линия является как бы осью, вокруг которой может происходить вращение протеза.

Направление кламмерной линии определяется расположением опорных зубов, топографией и протяженностью изъяна, эстетическими факторами. Кламмерная линия может проходить в поперечном (трансверзальном), диагональном, передне-заднем (сагиттальном) направлениях. Наименее выгодным направлением кламмерной линии считается сагиттальное одностороннее направление, особенно на верхней челюсти, когда эффект опрокидывания протеза и опасность перегрузки опорных зубов особенно сильно выражены.

Наилучшие условия для крепления протеза наблюдаются при двустороннем расположении опорных зубов. Причем на верхней челюсти оптимальным считается диагональное на-празление кламмерной линии. На нижней челюсти наилучшие условия для фиксации протеза наблюдаются при поперечном (трансверзальном) направлении кламмерной линии. Одним из способов предупреждения вращения протеза является увеличение количества кламмеров, которое позволяет создать так называемую плоскостную систему крепления, отличающуюся от линейной с использованием двух опор и точечной, когда протез удерживается лишь одним кламмером.

Анкерная система фиксации

Эта система основана на использовании активных удерживающих элементов, фиксирующих съемный протез по принципу "защелки" - кнопочный аттачмен. Защелкивающее действие достигается за счет упругого кольца в матричной части (Degussa-анкер), разрезной матрицы (Dalla Bona-анкер, Ваеr-анкер) или разрезной матричной части (Ceka-анкер, Неrаus-анкер). На качество фиксации не влияет, находится ли матрица на опорном зубе, а матрица - в базисе протеза или наоборот. Анкеры на корневых вкладках называют одиночными или радикулярными. Если анкеры применяются только как удерживающие элементы, то в протез могут вводиться дополнительно и другие конструкционные приспособления, выполняющие опорную функцию, функцию противодействия опрокидыванию и другие, предупреждающие неравномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.

Анкеры могут быть изготовлены с ограничителем глубины погружения протеза или так называемым пружинящим зазором, дающим возможность использовать их в качестве дополнительного удерживающего элемента при жестком или пружинящем соединении с базисом. Активный удерживающий эффект может быть достигнут при использовании принципов шарик--пружина или винт-пружина. Шарик или винт упираются в углубление, которое находится в опорной части, и этим обеcпечивается удерживающее действие. Этот принцип используется, например, при изготовлении удерживающих телескопических коронок (Ipsocip) или внутридентальной фиксации (Combilock) съемного протеза. К недостаткам анкерной системы фиксации, основанной на шарико- или винтопружинном принципе, относится возможность износа второй части (матрицы) с выравниванием углубления и потерей за счет этого удерживающих свойств. К достоинству относятся малые размеры конструкции, дающие возможность размещать анкеры в самых неудобных участках протезного ложа.

Ригели (пассивные удерживающие элементы)

Если активные удерживающие элементы (анкеры), связанные с опорным зубом пружинящим соединением, оказывают на него определенное давление и испытывают износ, то пассивные удерживающие элементы (ригели, от нем. Riegel - задвижка, засов, запор) в закрытом состоянии не оказывают давления на зуб. Ригели сконструированы по принципу дверного замка, т.е. носовая часть или петля (втулка), находящаяся в съемной части, заклинивается в специальном углублении несъемной части и фиксирует протез на опорных зубах. Этот чисто механический способ фиксации отличается незначительным износом деталей соединения и не оказывает воздействия на зубы при снятии и наложении протеза самим пациентом в отличие от протезов с активными удерживающими элементами, при ослаблении удерживающих свойств которых они могут сниматься самостоятельно. Основным недостатком этих конструкций считается сложность технологии.

В настоящее время для конструирования съемных протезов используются четыре системы пассивных удерживающих элементов: качающиеся, вращающиеся, вводящиеся и байонетные ригели.

Качающийся ригель состоит из горизонтальной, прикрепленной к базису пластины с качающейся рычаговой втулкой, которая может вращаться вокруг оси. На опорном зубе находится выступ со стопорной выемкой (пазом), в которую вводится втулка, что обеспечивает фиксацию протеза на опорных зубах. Ригель может открываться либо буккально, либо лингвально за счет цапфы. К недостаткам конструкции относят большие размеры и плохую фиксацию при потере фрикционных качеств. Кроме того, ригельный выступ в несъемной части или балочной конструкции может нарушать гигиеническое состояние расположенной под ним слизистой оболочки.

Вращающийся ригель состоит из горизонтальной, расположенной в базисе протеза отфрезерованной оси и находящегося на ней опрокидывающегося рычага, упирающегося в столик - ригельный упор. Ригель открывается в зависимости от положения опрокидывающегося рычага (буккально или лингвально) в сторону окклюзионной поверхности. Убирающаяся ось ригеля вводится вдоль шлицевой канавки в отверстие и там запирается за счет вращения. К преимуществам этой конструкции фиксирующего приспособления относятся небольшие его размеры, хорошая гигиеничность протеза и возможность проведения ремонта при утрате фрикционных качеств, к недостаткам - более сложное наложение и снятие протеза, чем при применении качающегося ригеля.

Вводящийся ригель (по Woga) состоит из штока, расположенного горизонтально в базисе съемного протеза, который вводится в отверстие пластины первичной части на опорном зубе и фиксируется пружиной. Вытягивая шток, можно открыть ригель и удалить съемный протез из полости рта. К достоинствам этой конструкции относят небольшие ее размеры, надежность и простоту в техническом исполнении, к недостаткам же - достаточно сложное снятие протеза, а также возможность нарушения гигиены слизистой оболочки под широкой пластиной ригеля.

Аналогично этой конструкции функционирует защелкивающийся ригель по Huser, который поставляется в комплекте с замковым креплением. Его шток ввинчивается под давлением пружины и соединяет матрицу и матрицу замка.

Байонетный ригель основан на использовании принципа обычного байонетного затвора. Шток, который может двигаться в цилиндре, вводится в отверстие в первичной части и запирается вращением. Байонетный ригель монтируется вдоль седловидной части съемного протеза, что затрудняет снятие и наложение его самим пациентом. Последнее обстоятельство является серьезным препятствием для его широкого применения.

Эластичные (резидентные) соединительные элементы

Эти виды соединительных элементов способны распределять часть функциональной нагрузки кроме опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа за счет так называемого резидентного зазора (от англ. resilience - эластичный, упругий). В связи с этим они не выполняют прямой опорной функции, но обладают в определенной степени удерживающими свойствами, функциями противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза. К ним наряду с удерживающими кламмерами относят балочные конструкции, замковые крепления, замковые шарниры и телескопические (двойные) коронки.

Телескопическая система фиксации

Для фиксации частичных съемных протезов применяются и другие системы крепления протезов, в частности основанные на принципе телескопических якорей. В своем простейшем виде они представляют собой систему двойных коронок - наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую форму и, как правило, повторяет контуры препарированного зуба; наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съемным протезом.

Различают закрытые, открытые и частичные телескопические коронки с параллельными стенками. Телескопические коронки с коническими стенками применяются только в закрытых конструкциях. Открытые телескопические коронки (кольцевые) рекомендуются у больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава для сохранения фиксированного межальвеолярного расстояния после снятия съемного протеза.

Частичные телескопические конструкции, называемые в специальной литературе бороздково-плечевыми (RSS) или бороздково-плече-штифтовыми (RSST) чаще применяют в области передних зубов и премоляров. Язычная поверхность внутренней коронки фрезеруется с уступом, а сама коронка облицовывается с наружной стороны керамикой или пластмассой. Таким образом, при снятии протеза первичная (внутренняя) коронка остается с декоративным покрытием и сохраняет эстетический внешний вид в отличие от закрытых типов двойных коронок.

К недостаткам этих конструкций относят уменьшенную площадь соединения наружной и внутренней коронок, а также возможность накопления зубных отложений в зазоре между коронками при неудовлетворительной гигиене, сопровождающегося ростом анаэробных бактерий и появлением неприятного запаха изо рта. Это послужило поводом для применения дополнительных штифтов (RSST), усиливающих фрикционный эффект.

Открытые, закрытые и частичные телескопические коронки применяются при протезировании включенных, концевых или комбинированных дефектов и выполняют опорную и удерживающую функции, а также функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза.

В 1966 г. Strack и Hofmann предложили двойные коронки с резидентным зазором. В пришеечной трети коронки параллельны друг другу, а остальная часть их оформляется в виде конуса. Преимущество двойных коронок с резидентным зазором заключается в том, что они наилучшим образом способствуют сохранению зубов, предупреждая развитие их функциональной перегрузки.

Показания к применению телескопических коронок определяются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой - возможностью сошлифовывания достаточно большого слоя твердых тканей опорного зуба (имеется в виду прежде всего общая толщина двойных коронок). Исходя из этого опорные зубы должны отличаться высокими и крупными клиническими коронками, при которых можно снять необходимый слой твердых тканей без опасности вскрытия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.

В настоящее время наблюдается тенденция к вытеснению телескопических коронок более эффективными внекоронковыми креплениями - аттачменами. Однако сравнение их биомеханических свойств показывает, что телескопические коронки имеют неоспоримое преимущество - они передают большую часть жевательного давления наиболее физиологичным способом, т.е. вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление менее физиологичным способом - под углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям мостовидных протезов. В то же время всегда следует иметь в виду, что телескопическое крепление является наиболее жестким, поэтому при определении показаний к их применению необходимо учитывать жесткость соединения базиса с опорными элементами крепления. При некоторых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, прежде всего, при генерализованных заболеваниях пародонта, когда опорные зубы под воздействием съемного протеза с телескопическим креплением могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку.

В настоящее время в клинике используются два вида телескопических коронок - штампованные и литые. Первые более просты в технологии, вторые отличаются более высокой точностью. Возможность применения облицовочных материалов делает литые телескопические коронки более выгодными и в эстетическом отношении.

При применении штампованной телескопической коронки в первое посещение пациента проводят подготовку опорного зуба. За основу берутся правила препарирования под штампованную металлическую коронку. Придав зубу цилиндрическую форму, приступают к сошлифовыванию твердых тканей с окклюзионной поверхности. Особенностью подготовки этой части зуба является необходимость разобщения зубов-антагонистов на толщину двух штампованных коронок - наружной и внутренней (0,5--0,6 мм).

После препарирования получают оттиски и изготавливают в лаборатории внутреннюю коронку без предварительной моделировки. Она должна точно повторять контуры опорного зуба и плотно прилегать к нему по всей поверхности. Край коронки минимально погружается в десневой карман (не более 0,5 мм). После проверки коронки в полости рта ее подвергают полировке и укрепляют фосфат-цементом на опорном зубе. Снова снимают рабочий и вспомогательный оттиски для изготовления наружной коронки. Это делают в соответствии с известными требованиями, предъявляемыми к обычным штампованным коронкам. При моделировке коронки восстанавливают анатомическую форму, присущую опорному зубу.

Готовую коронку проверяют в полости рта. Она должна накладываться на внутреннюю коронку, не доходя до десневого края на 0,5 мм, не мешать смыканию с антагонистами, восстанавливать анатомическую форму и плотно охватывать пришееечную часть внутренней коронки. Соблюдение последнего требования обеспечивает надежную фиксацию съемного протеза. В то же время следует признать, что штампованные телескопические коронки редко точно охватывают пришеечную часть внутренней коронки. Если даже удается выполнить это условие, отсутствие прилегания наружной коронки к другим участкам боковых поверхностей внутренней коронки, обусловленное необходимостью восстановления анатомической формы, а также постепенное изнашивание края наружной коронки при снятии и наложении протеза приводит в итоге к ослаблению фиксации наружной коронки. Это обстоятельство послужило поводом для внедрения в практику литых телескопических коронок.

Подготовка зуба под литую телескопическую коронку имеет некоторые отличия. Это касается количества снимаемых твердых тканей и связано с несколько большей толщиной внутренней литой коронки в сравнении со штампованной. Наружная же ее часть плотно прилегает к внутренней и одновременно восстанавливает анатомическую форму. Подготовку зуба осуществляют с учетом толщины и формы телескопической коронки.

Наиболее рациональными могут быть признаны две методики изготовления литых двойных коронок. В первом случае опорный зуб готовят с уступом. Ширина уступа соответствует двум коронкам - наружной и внутренней. Литая внутренняя коронка повторяет контуры препарированного зуба, имеющего форму слабовыраженного конуса, наклон боковых стенок которого составляет не более 5--7°. Это позволяет создать необходимый запас пространства для наружной коронки и облегчить ее припасовку. Равномерная толщина внутренней коронки сохраняет форму конуса препарированной культи.

При втором варианте уступ моделируется на внутренней коронке, культя же опорного зуба готовится без уступа по правилам подготовки естественных зубов под металлокерамические протезы. Эта методика более рациональна с точки зрения сложности клинических манипуляций, связанных с препарированием зубов. Однако в технологическом плане она требует от зубного техника особой тщательности при моделировке уступа на пришеечной части восковой модели внутренней коронки. Наружная и внутренняя коронки моделируются отдельно. Протезирование осуществляется в следующей последовательности.

После подготовки опорного зуба снимают двойные оттиски, изготавливает разборную модель и приступают к моделировке внутренней коронки из воска в зависимости от избранного способа. Восковую репродукцию передают в литейную лабораторию и отливают коронку из сплава. После предварительной обработки коронку проверяют на опорном зубе. Правила проверки и требования к коронке примерно соответствуют правилам для металлокерамических коронок.

Достигнув необходимой точности, внутреннюю коронку вновь устанавливают на рабочей модели и после предварительной шлифовки ее наружной поверхности приступают к моделированию из воска наружной коронки, восстанавливая анатомическую форму опорного зуба. Одновременно должен быть решен вопрос о конструкции крепления облицовочной части и способе соединения наружной коронки с базисом протеза. Перед моделировкой воском наружной части внутреннюю покрывают тонким слоем вазелинового масла. Это облегчает снятие восковой репродукции наружной коронки при большой точности прилегания ее к металлу внутренней коронки. После отливки наружной части телескопической коронки ее тщательно припасовывают к внутренней, избегая ослабления фиксирующих свойств за счет удаления избыточного слоя металла.

Когда окклюзионные соотношения не позволяют снять с жевательной поверхности опорного зуба толстый слой твердых тканей, можно рекомендовать телескопические кламмеры по типу открытых двойных коронок (Гаврилов Е.И., 1973). Они построены по принципу телескопических якорей, но с некоторыми конструктивными изменениями. При этом виде фиксации внутренняя коронка имеет жевательную поверхность анатомической формы, а на боковых поверхностях создается уступ. Наружная часть кламмера представлена кольцом. Открытые двойные коронки более удобны в гигиеническом отношении. Применение их показано при высоких клинических коронках, когда хотят сэкономить золото или другой ценный сплав. Если полные двойные коронки можно штамповать, то кольцо при открытой двойной коронке необходимо отливать. Полные и открытые двойные коронки применяются на молярах и премолярах. Из эстетических соображений на резцах и клыках применяются полные телескопические коронки с облицовкой из пластмассы или керамики. Такие коронки особенно показаны при малых размерах полости зуба и его оральном наклоне.

Фиксирующие свойства наружной коронки можно усилить, несколько видоизменив конструкцию всей коронки. Для этого в наружной коронке делается отверстие, расположенное в пришеечной части с губной или язычной стороны или одновременно с двух сторон. Соответственно на внутренней коронке делают небольшое углубление для пружинного фиксатора, проходящего через это отверстие. Противоположный конец пружины укрепляется в базисе протеза.

Готовые коронки проверяют в полости рта вместе со съемным протезом. Внутреннюю коронку укрепляют на опорном зубе цементом.

Отдельные иностранные авторы причисляют телескопические коронки к шарнирным соединительным элементам из-за зазора между внутренней и наружной коронками. Устойчивость протеза с опорными телескопическими коронками осуществляется, в основном, за счет функционального оформления края базиса протеза и получения замыкающего клапана или за счет дополнительных удерживающих элементов. Двойные коронки как жесткие соединительные элементы выполняют опорную функцию и функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза. Удерживающий эффект при параллельных стенках наружной и внутренней коронок достигается за счет трения между ними. Утрата фрикционных качеств по мере пользования протезом может быть компенсирована введением в конструкцию, как уже было отмечено, дополнительных удерживающих элементов, например фрикционных штифтов, ригелей или анкерных соединений. У конических конструкций двойных коронок удерживающий эффект достигается за счет заклинивания при угле конуса в 6--8°, но готовятся они без ограничителя по глубине, т.е. без уступа.

Замковые крепления (аттачмены)

В настоящее время традиционная кламмерная фиксация подвергается серьезной критике. Отмечаются разные недостатки. Один из них - металлические кламмерные элементы на опорных зубах вызывают значительное нарушение эстетики. Особенно это проявляется при размещении кламмеров на зубах, не покрытых коронками, расположенных в переднем отделе зубного ряда или на открывающихся при улыбке боковых зубах.

Вторым недостатком является возможность воздействия кламмеров на твердые ткани зубов. В одних случаях, особенно при врожденном или приобретенном снижении их твердости, происходит механическое повреждение зубов в виде повышенной стираемости, а в других в результате нарушенной гигиены или ослабленного иммунитета развивается поражение опорных зубов кариесом.

Следующим важным недостатком кламмерной фиксации является опасность развития травматической окклюзии. Особенно она становится очевидной при применении жесткого типа соединения кламмера с базисом или при разного рода технических погрешностях - увеличении межальвеолярного пространства на опорных элементах, деформации плеч кламмеров или неточном определении места размещения удерживающей части плеча в зоне поднутрения, большой усадке сплава и др.

Наконец, проволочные кламмеры часто подвергаются поломке при недостаточно выраженной упругой деформации, неточном размещении их на опорном зубе, когда из-за недостаточно выраженных пружинящих свойств при многократном прохождении наиболее выпуклой части опорного зуба развивается усталость сплава и перелом плеча кламмера. Неправильное положение кламмера на опорном зубе или его смещение при изготовлении пластмассового базиса часто требуют снятия части сплава в области тела, что ослабляет прочность соединения с ним плеча и также может быть причиной перелома. Кроме того, неправильное планирование кламмера нередко ведет к ослаблению его фиксирующих свойств. Это является поводом к искусственной активации фиксирующих свойств кламмера с помощью крампонных щипцов. Неоднократное подгибание плеча также ведет к преждевременной поломке его.

Одним из способов устранения этих недостатков является применение замковой системы фиксации или аттачменов. Несмотря на все сложности их применения они получили широкое распространение за рубежом в связи с большими преимуществами в эстетическом плане, возможностью заводского изготовления деталей и высокими биомеханическими свойствами.

Под аттачменами понимают механические приспособления, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилизации зубных протезов и состоящие из двух частей - матричной и патричной. Менее сложная по конструкции часть аттачмена, обычно матричная, фиксируется на опорном зубе при помощи вкладок, коронок или адгезивных материалов. Вторая часть замкового соединения - матричная - накладывается на первую, входит в состав съемного протеза и жестко соединяется с ним.

При использовании замковых креплений обеспечивается подвижность протеза, в основном в вертикальном направлении. Точка приложения силы, действующей на опорный зуб, располагается более апикально, чем при применении окклюзионных накладок, и уменьшает опрокидывающий момент. Это способствует более физиологичной передаче жевательного давления на опорный зуб.

Аттачмены, как и кламмеры, относятся к прямым фиксаторам и выполняют следующие функции :

а) опорную (оказывают сопротивление движению протеза к протезному ложу);

6) ретенционную (оказывают сопротивление движению протеза от протезного ложа);

в) стабилизации (противодействуют горизонтальному смещению протеза);

г) фиксации (противодействуют смещению протеза от опорного зуба;

д) распределения жевательного давления.

Конкретное воплощение технических характеристик аттачменов зависит от их типа, количества направляющих поверхностей, а также от конструкции соединения каркаса съемного протеза и аттачмена.

Замковые крепления могут быть расположены по отношению к опорному зубу по-разному. Первую группу составляют так называемые внутрикоронковые крепления, т.е. расположенные в самом зубе. Во вторую группу следует отнести замковые крепления, расположенные на боковой поверхности зуба - внекоронковые. В этом случае точка приложения силы находится вне зуба. При горизонтальных сдвигах протеза возникает крутящий момент. Он является для пародонта опорного зуба необычным раздражителем по направлению и величине, создающим очаг первичной травматической окклюзии. Неблагоприятное воздействие замкового крепления осложняется тем, что жевательное давление от базиса протеза через матричную часть передается на опорный зуб жестко в отличие от проволочного кламмера, который в силу своей эластичности при горизонтальных сдвигах в определенной степени смягчает давление.

Жесткие внутрикоронковые (интракоронарные) аттачмены обладают всеми свойствами прямых фиксаторов, так как их составные части теоретически остаются неподвижными во время функции жевания. Амплитуда же возможных движений будет зависеть от степени износа компонентов. Крутящий момент у этих типов замков сведен к минимуму, хотя жесткая система передачи горизонтальной нагрузки на опорный зуб сохраняется.

Аттачмены с резидентной (эластичной) прокладкой, как правило, внекоронковые, в большинстве случаев непосредственно не выполняют опорной функции. Они позволяют базису протеза совершать микродвижения в одной и более плоскостях. Вследствие передачи большей части функциональной нагрузки на слизистую оболочку и подлежащую кость возникает опасность их перегрузки. При применении наиболее доступных (дешевых) конструкций, в которых применяются пластиковые матрицы, ситуация еще более усложняется. Устойчивость к сдавлению и стиранию у пластиковых элементов значительно ниже, чем у металлических. Поэтому срок службы пластиковой матрицы может сокращаться до 1/10 срока, заявленного фирмой-производителем. В связи с этим в конструкцию опорных коронок вводят специально сконструированные опоры и направляющие плоскости, с которыми контактирует каркас съемного протеза и тем самым обеспечивается его опора, стабилизация, фиксация и распределение функциональной нагрузки. Матрица при этом обеспечивает лишь ретенцию протеза.

...

Подобные документы

Механический вид фиксации, достигаемый при помощи механических приспособлений - кламмеров, телескопических коронок, балок, замковой системы фиксации. Требования к кламмерной системе, ее классификация и типы. Эффективность фиксации бюгельных протезов.

презентация , добавлен 27.06.2015


Показания к применению бюгельных протезов. Классификация протезов по типу фиксации. Составные элементы опорно-удерживающего кламмера. Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза. Основные преимущества и недостатки бюгельного протеза.

презентация , добавлен 09.05.2016


Распространенные виды съемного зубного протезирования. Понятие "бюгельный протез". Размеры и положение бюгеля. Эффективность фиксации бюгельных протезов. Дуга и кламмер. Требования к кламмерам для бюгельных конструкций. Основные виды литых кламмеров.

презентация , добавлен 15.03.2017


Бюгельная конструкция зубного протеза, позволяющая использовать для опоры не только десны, но и собственные зубы. Показания к применению бюгельных протезов, их положительные свойства и преимущества. Составные элементы опорно-удерживающего кламмера.

презентация , добавлен 01.11.2017


Способы изготовления и показания к применению съемных зубных протезов, их классификация: полные съемные, частичные съемные, съемные сектора зубных рядов. Варианты закрепления съемных протезов во рту (при помощи кламмеров и аттачменов) и правила гигиены.

контрольная работа , добавлен 04.12.2013


Направления безметаллового протезирования. Технологии обжига/прессовки специальных фарфоров. Показания к применению бескаркасных конструкций, металлических коронок и мостовидных протезов с облицовкой, конструкций с применением стекловолоконного каркаса.

презентация , добавлен 06.04.2016


Протезы, в которых соединение отдельных частей производится бюгелем. Фиксация протеза в полости рта. Бюгельные протезы на телескопических коронках. 5 типов опорно-удерживающих кламмеров. Отличия бюгельных протезов от других видов съемных конструкций.

презентация , добавлен 14.11.2016


Сущность базисных пластмасс, применяемых для съемного протезирования. Особенности частичных съемных протезов. Разработка и изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. Формовка протезов пластмассой и их полимеризация. Основные виды кламмеров.

реферат , добавлен 25.04.2011


Изучение основных видов замковых систем фиксации, показаний и противопоказаний к их применению. Технология изготовления бюгельных протезов с аттачменами. Преимущества ортопедического лечения с помощью бюгельных протезов с замковой системой фиксации.

дипломная работа , добавлен 02.06.2015


Основные компоненты керамических масс. Основные фирмы-изготовители. Показания к применению металлокерамических искусственных коронок. Абсолютные противопоказания применения металлокерамических протезов. Алгоритм изготовление металлокерамической коронки.

Бюгельное протезирование - популярный метод восстановления зубного ряда, при котором применяются съемные протезы с кламмерами (крючками) и аттачментами (замками).

Конструкции с кламмерами как минимум в два раза дешевле, при этом они долговечны, прочны и надежны, не требуют особого ухода. Они также считаются бюджетной альтернативой имплантов и надежным аналогом мостовидных и пластинчатых протезов.

Особенности бюгельных протезов на крючках

Конструкция состоит из таких элементов:

• дуга (на немецком – bugel);
• искусственные зубы (крепятся на дугу);
• базис (имитатор десны);
• кламмеры (крючки, фиксирующие протез на опорных зубах).

Виды бюгельных протезов с кламмерной фиксацией

По устройству и назначению конструкции различают два вида протезов – обычные и шинирующие.

Обычные бюгельные протезы с кламмерами

Их рекомендуют в тех случаях, когда нет возможности поставить импланты и во рту остались зубы, которые можно использовать в качестве опоры для протеза. Конструкция позволяет устранить такие дефекты зубного ряда, как:

• отсутствие трех и более зубов подряд (передних, боковых, с одной стороны челюсти или/и с разных);
• концевые дефекты зубного ряда (когда нет последних зубов).

Шинирующие бюгельные протезы на крючках

От обычных они отличаются тем, что в своей конструкции имеют специальные фиксаторы (отростки на дуге) для опорных зубов. Применяются для восстановления зубного ряда у пациентов, страдающих от:

• патологической подвижности зубов (протез фиксирует шатающиеся зубы и защищает их от чрезмерной жевательной нагрузки);
• неправильного прикуса (конструкция удерживает зубы в правильном положении, исправляя тем самым аномальное смыкание челюстей);
• повышенной стираемости верхних зубов (протез перекрывает жевательную поверхность истертых зубов, делая их выше и защищая от дальнейшего стирания).

Шинирующий бюгельный протез

В зависимости от материалов есть 2 вида бюгельных протезов:

1. Протезы, содержащие металл. Дуга и кламмеры (а иногда и базисный каркас) у таких конструкций изготовлены из хромокобальтового или золотоплатинового сплава.
2. Безметалловые конструкции. Так называемые протезы «квадротти» (Quattro Ti) с нейлоновыми кламмерами и базисом из смеси нейлона и гипоаллергенной пластмассы.

Этапы изготовления и установка

Протезирование бюгельными протезами с кламмерами включает два основных этапа – клинический и лабораторный. С момента обращения в клинику до восстановления зубного ряда проходят такие этапы:

1. Обследование. Врач составляет план протезирования, делает заключение о состоянии здоровья ротовой полости и в случае необходимости отправляет пациента на лечение кариеса и/или болезней пародонта.
2. Снятие слепка обеих челюстей.
3. Изготовление протеза в лаборатории. Конструкции с металлическими элементами изготавливаются методами литья, пластиковые производят с воздействием высоких температур.
4. Примерка готовой конструкции. Если необходимо – проводится коррекция.
5. Установка протеза.

В среднем клинический и лабораторный этапы протезирования занимают одну неделю.

Стоимость

Средняя цена изготовления и установки обычного бюгельного протеза с кламмерами – 35 000 рублей. Шинирующие конструкции, как правило, немного дороже – 40 000 рублей.

Как ухаживать за протезом?

Бюгельные протезы с кламмерами нужно чистить не менее двух раз в день, а лучше – после каждого приема пищи. Гигиенические мероприятия подразумевают:

• полоскание конструкции под проточной водой после еды;
чистка щеткой и малоабразивной пастой минимум дважды в день;
• ежедневная дезинфекция (замачивание в растворах дезинфицирующих таблеток Corega, Lacalut, Efferdent, President, Dentipur, Dontodent и др.);
• профессиональная чистка (выполняется стоматологом для снятия твердых отложений).

Желательно не снимать протез на ночь и находиться в нем постоянно. Раз в полгода нужно посещать стоматолога для проведения перебазировки конструкции (коррекции для равномерного распределения жевательной нагрузки).

Результат протезирования зависит не только от качества протеза, но и от квалификации и мастерства стоматолога-ортопеда. На нашем сайте представлен актуальный список клиник, в которых эффективно проводят восстановление зубного ряда с применением бюгельных конструкций.